Scleroza multiplă

Scleroza multiplă debutează la vârste tinere, vârsta medie în momentul diagnosticului fiind de 30 de ani femeile fiind de 2-3 ori mai frecvent afectate decât bărbații. Multe dintre aceste femei, de vârsta fertilă, încă nu și-au întemeiat o familie, încă nu au devenit mame în momentul aflării diagnosticului.

Femeile cu SM și partenerii lor își pun numeroase întrebări legate de o viitoare sarcină. Cele mai frecvente întrebări sunt cele legate de eventualele simptome care ar putea interfera cu sarcina sau cu activitatea parentală, frica de efecte adverse ale bolii sau ale tratamentelor asupra dezvoltării embrionului/fătului și legate de agravarea bolii mamei, de posibilitatea transmiterii genetice a bolii.

Sarcina, nașterea și efectele potențiale ale tratamentelor specifice sau simptomatice asupra fătului reprezintă motive de îngrijorare ce pot fi diminuate semnificativ îmbunătățind comunicarea cu medicii neurologi și crescând nivelul educației medicale. SM ca afecțiune, nu afectează fertilitatea, nu crește riscul de avorturi spontane și nici de malformații congenitale, nu crește riscul de sarcini oprite în evoluție, evoluția sarcinilor la aceste femei fiind comparabilă cu aceea a femeilor sănătoase. În cadrul evoluției SM pot apărea însă, la ambele sexe, disfuncții sexuale în 30-70% din cazuri.

Mangementul unei femei cu scleroza multipla presupune:

1. O discuție cu medicul neurolog referitoare la boală, formele clinice, simptomatologie și la variantele de tratament existente la nivel mondial și/sau disponibile în România prin Programul Național de Sănătate pentru tratamentul sclerozei multiple.
2. Tratamentul trebuie să fie personalizat, să fie cel mai eficient și cel mai sigur, adecvat formei de boală și dorințelor pacientei (tipul de medicament, modul de administrare, disponibilitate, frecvența monitorizărilor, riscurile și beneficiile). Discuția referitoare la planurile de viitor ale femeii cu SM este absolut necesară. Medicul trebuie să știe ce își dorește femeia cu SM și să acționeze astfel încât nu numai să-i trateze boala ci și să o ajute să își împlinească visele, respectiv să poată deveni mamă, să ducă o viață normală.
3. Tratamentul anticoncepțional este obligatoriu, deoarece e bine ca sarcinile să fie PLANIFICATE. În funcție de planningul familial se pot utiliza anticoncepționale orale (care conțin numai progesteron sau combinații de estrogeni și progesteron), produse cu eliberare prelungită și acțiune reveresibilă (dispozitive intrauterine, tratament injectabil) – acestea având avantajul că nu pot fi uitate și neadministrate, metode de protecție mecanică (barieră, prezervativ) – ca metodă unică sau combinată cu tratamentele orale, sau metode ireversibile, chirurgicale (ligatura trompelor) – pentru multipare sau femei care nu mai doresc copii. Este cunoscut faptul că medicamentele modificatoare ale bolii nu interferă cu acțiunea anticoncepționalelor orale.
4. Pacienta și partenerul acesteia vor trebui să stabilească împreună cu neurologul, obstetricianul și asistenta specializată în SM strategia care să conducă la o sarcină fără probleme și la nașterea unui copil sănătos. Alegerea terapiei inițiale, care trebuie să fie cât mai rapidă după diagnosticare, va determina atitudinea terapeutică în perioada preconcepției.

Faza preconcepției – perioada dinaintea veștii că femeia este însărcinată

Pentru fiecare pacientă în parte, în funcție de medicația utilizată și de severitatea bolii, se va stabili, fie momentul întreruperii terapiei specifice în vederea concepției (intervale cuprinse între 0-6 luni), fie continuarea tratamentului pe parcursul sarcinii după evaluarea riscurilor la care se expun mama sau fătul și a beneficiilor).

Dacă pacienta necesită o metodă de reproducere umană asistată medical, poate beneficia de aceleași proceduri și tratamente ca și femeile care nu suferă de scleroză multiplă. Tratamentele hormonale ar putea crește uneori riscul de apariție al puseelor, de aceea se recomandă a fi utilizați antagoniști ai hormonilor eliberatori de gonadotropine (GnRH) în locul agoniștilor GnRH, deoarece au același efect terapeutic, dar nu scad nivelele estrogenului cu rol protector în SM.

Cu excepția vaccinurilor cu virusuri vii (febra galbenă), femeile suferind de SM pot primi orice vaccin cu bacterii și virusuri atenuate (BCG, ROR, febră tifoidă oral, varicelozosterian, rotavirus) înaintea concepției sau în trimestul III al sarcinii sau cu virusuri inactivate (gripa, tetanos), înaintea concepției cât și pe parcursul întregii sarcini.

Unele terapii specifice administrate bărbaților pot avea efecte negative asupra embrionului unei femei partenere sănătoase, astfel că se impun măsuri de prevenție mecanică (prezervativ) aplicate bărbatului tratat pentru SM și întreruperea tratamentului înaintea concepției conform indicațiilor fiecărei terapii în parte.

Sarcina – managementul în timpul sarcinii
Sarcina femeilor cu SM nu trebuie considerată o sarcină cu risc crescut, ea nu crește riscul agravării dizabilității pe termen lung, ci din contră, pare a avea un efect benefic asupra evoluției bolii. Studii au arătat ca multiparele au o evoluție a bolii mai blândă comparativ cu nuliparele. Viitoarea mamă trebuie să respecte indicațiile general valabile în sarcină: odihnă, dietă echilibrată, suplimente (vitamine, minerale, fier, acid folic, vitamina D), exerciții pentru musculatura pelvină, fără alcool și tutun, monitorizarea și tratarea infecțiilor urinare. O atenție deosebită ar trebui acordată pacientelor care au sarcini neprogramate, survenite în timpul tratamentelor cu teriflunomidă, alemtuzumab, fingolimod, ocrelizumab.
În timpul sarcinii, la fel ca în alte boli autoimune, multe femei observă ameliorarea bolii, prin reducerea numărului de pusee sau chiar dispariția lor. Unele simptome(fatigabilitatea, tulburările de echilibru) se pot asocia cu creșterea greutății corporale (indicelui de masă corporală) sau din cauze locale (simptome vezicale, infecții urinare mai frecvente). Dacă apar pusee în timpul sarcinii vor fi tratate cu Metilprednisolon 1g/zi 3-5 zile numai dacă sunt într-atât de severe încât să le afecteze activitățile zilnice. Din cauza riscului de producere a despicăturilor labio-maxilo-palatine se evită utilizarea produselor cortizonice în trimestrul I. Dexametazona este total contraindicată în sarcină datorită riscurilor teratogene. Schimbul plasmatic este rezervat puseelor foarte severe, în special în trimestrul I al sarcinii. Pentru monitorizarea SM femeile pot efectua, dacă se consideră necesar, IRM pe parcursul sarcinii, dar fără substanță de contrast (gadolinium).

Nașterea
SM nu influențează nașterea, ea putând fi una normală, spontană, pe cale vaginală, folosind orice tip de anestezie analgezică (epidurală sau peridurală) sau prin operație cezariană (anestezie generală, rahianestezie) aceasta din urmă fiind rezervată cazurilor care prezintă dizabilități (spasticitate, deficite motorii) sau comorbidități.

Numărul crescut de operații cezariene la femeile gravide suferind de SM nu are neaparat o explicație științifică, ci mai degrabă una de ordin psihologic, determinată de o anxietate nejustificată a pacientei, dar uneori și a obstetricianului, ambii necunoscători în profunzime ai SM. Obstetricianul va decide împreună cu pacienta și specialistul neurolog care este cea mai potrivită cale de a naște. Este foarte util ca obstetricianul să cunoască tratamentele specifice SM administrate pacientei care urmează să nască, deoarece unele dintre ele pot induce comorbidități mamei (ex. boli autoimune) sau fătului (tireotoxicoza, boli hematologice). Monitorizarea gravidei va fi mult mai atentă și extinsă în aceste condiții, iar nou născutul va fi investigat specific pentru toate patologiile ce ar putea fi induse de medicamentul în cauză.

Perioada post-partum
Femeia cu SM poate necesita post-partum ceva mai mult sprijin din partea familiei, sau poate un ajutor plătit (o bonă), fatigabilitatea sau depresia post-partum putând fi mai pregnante. Femeia trebuie încurajată să alăpteze, alăptarea aducând multe beneficii, nu numai nou-născutului, ci și mamei. Există teoria alăptării exclusive 6 luni (în aceste 6 luni nou născutul nu se alimentează decât cu lapte matern), tehnică recomandată de OMS, și care, producând o amenoree de lactație și o supresie ovariană, are efecte favorabile asupra evoluției bolii prin reducerea puseelor post-partum.

Ar fi indicat să alăpteze femeile cu SM minimum 2 luni. Este cunoscut, din registrele de sarcină, riscul de creștere a activității bolii post-partum.

Puseele în perioada post-partum pot fi tratate cu metilprednisolon, fără a alăpta copilul 4 ore după administrarea acestuia. Suplimentele de vitamina D trebuie continuate și post-partum și sunt utile și pentru nou născut. Monitorizarea SM post-partum se poate face prin IRM cu gadolinium, dar în acest caz femeia nu va alăpta 24 de ore după administrarea substanței de contrast.

Decizia de reluare a terapiei post-partum sau după perioada de alăptare este foarte importantă. După perioada de alăptare, terapia modificatoare a bolii trebuie reluată, de preferat, cu același produs utilizat anterior sarcinii. Dacă femeia decide să nu alăpteze sau suferă de o formă de boală foarte activă, reluarea tratamentului este recomandată la 7-10 zile până la maximum 3 luni post-partum.

Femeile cu SM sunt încurajate să participe la registrele de sarcină. Astfel se pot obține informații foarte utile referitoare la boală și la terapiile specifice, deoarece din punct de vedere etic nu pot fi efectuate studii clinice pe femei gravide. Pacientele trebuie monitorizate de o echipa multidisciplinară bine sudată, formată din neurolog, obstetrician, neonatolog, reumatolog, hematolog, medic de familie și asistentă specializată în SM.