Copiii șI scleroza multiplă

Definiţie

Scleroza multiplă este din ce în ce mai frecvent diagnosticată şi la copii deşi încă nu există date clare privind incidenţa şi prevalenţa acestei afecţiuni în rândul populaţiei pediatrice. Diferitele studii efectuate până în prezent arată că cca 3-5% din pacienţii adulţi cu scleroză multiplă au avut primul eveniment clinic neurologic în copilărie (Bigi 2012). Centre dedicate sclerozei multiple raportează chiar un procent de până la 10%.

Debutul sclerozei multiple la copii este mai frecvent între 12-16 ani, dar există şi cazuri cu debut precoce sub vârsta de 12 ani şi respectiv 6 ani. Doar 1% din toate cazurile de scleroză multiplă au debut sub vârsta de 10 ani (Bigi 2012, Rugierri 2004).

În general, fetele sunt mai frecvent afectate decât băieţii.

Diagnosticarea sclerozei multiple la copii implică existenţa mai multor episoade de semne neurologice determinate de leziuni demielinizante ale sistemului nervos central separate în timp şi spaţiu, indiferent de vârsta de debut. Criteriile actuale de diagnostic pentru scleroza multiplă a dultului, criteriile McDonald revizuite 2017, se aplică şi pentru diagnosticul sclerozei multiple la copii, şi permit diagnosticarea bolii de la primul eveniment neurologic demielinizant (Krup 2007, Krup 2013).

Cauze

Scleroza multiplă este o boală cu un mecanism complex, incomplet cunoscut. Cauzele ei sunt multiple. Studiile efectuate până în prezent au arătat că există o multitudine de factori de mediu consideraţi factori de risc pentru scleroză multiplă, ce interacţionează cu o sensibilitate genică, înnăscută. Anumiţi factori de mediu joacă un rol important în debutul sclerozei multiple, dar nici un factor de risc cauzal singur nu a fost identificat in declansarea SM. Expunerea la factorii de risc ce determină SM la adult se face în mare parte înaintea vârstei de 15 ani.

Factorii cunoscuţi asociaţi cu debutul sclerozei multiple la copii sunt: factori genetici, expunerea la fumul de ţigară - fie prin fumat pasiv fie activ, infecţia cu virus Ebstein Barr, hipovitaminoza D şi obezitatea (Pena 2013).

Factorii genetici

Multiple gene au fost considerate drept candidate pentru risc asociat cu debutul sclerozei multiple. Studiile au arătat însă că doar prezenţa HLA DRB1*1501 este frecvent decelată la pacienţii cu SM atât adulţi cât şi copii, dar nu reprezintă un factor suficient pentru debutul bolii. În plus nu toţi pacienţii cu scleroza multipla au această modificare, şi nu toți cei care au această modificare dezvoltă scleroză multiplă.

De aici derivă ipoteza conform căreia este necesară asocierea şi interacţiunea cu alţi factori de risc. Este însă cunoscut faptul că rudele apropiate ale unei persoane cu scleroză multipla au risc mai mare de a dezvolta boala comparativ cu populaţia generală.

Expunerea la fumul de țigară – pasiv sau activ
Expunerea pasivă la fumul de țigară se referă la expunerea copiilor la fumatul parental acasă. Fumatul parental este semnificativ asociat cu debutul sclerozei multiple la copil, copiii expuşi fumatului părinţilor având un risc de cel puţin două ori mai mare de a dezvolta scleroză multiplă (conform unui studiu efectuat în Franța, KIDSEP) (Mikaeloff 2007). Riscul este cu atât mai mare cu cât durata expunerii la fumatul parental este mai mare. Durata expunerii la fumatul parental acasă, în orice moment al copilariei crește riscul apariţiei primului episod de SM sub vârsta de 16 ani (Mikaeloff 2007) . Expunerea la fumatul pasiv este posibil asociată şi cu o evoluţie mai severă a bolii.
Fumatul activ se referă la persoanele care fumează. Se pare că fumătorii au un risc de 40% mai mare pentru a dezvolta scleroză multiplă comparativ cu nefumătorii. (Hernan 2001, Riise 2003). Incidenţa bolii creşte cu expunerea cumulativă la fumat. Un studiu efectuat în Norvegia a arătat faptul că riscul de a dezvolta scleroză multiplă la fumători este cu 1,8 mai mare decât în populaţia nefumătoare (Riise 2003). Femeile care fumează mai mult de 15 țigări/zi au de asemenea un risc de 1,8 ori mai mare de a dezvolta boala comparativ cu femeile nefumătoare, conform unui studiu efectuat în Anglia (Villard- Mackintosh si Vessey, 1993).
În plus, fumatul poate avea un impact şi asupra progresiei bolii, a disabilităţii şi severităţii bolii la pacienţii cu scleroză multiplă clinic definită.
Severitatea mai mare, disabilitatea şi progresia mai rapidă a bolii sunt semnificativ asociate cu:
- Fumatul în mod regulat;
- Intensitatea fumatului (doza).

Nu se ştie însă dacă creşterea suplimentară a afectării şi disabilităţii la fumători este datorată fumatului în sine sau altor factori precum creşterea frecvenţei altor boli asociate fumatului. De exemplu, fumătorii cu SM asociază mai frecvent alte boli autoimune (Silman 1996).

Un aspect îmbucurător este faptul că oprirea fumatului înainte sau după debutul bolii poate determina încetinirea progresiei disabilităţii. Astfel, prevenirea fumatului ar putea fi un factor important în reducerea progresiei bolii.

Infecţia cu virus Ebstein Barr este semnificativ asociată cu riscul sclerozei multiple la copil (Ascherio 2001). Pacienţii cu scleroză multiplă au mai frecvent valori crescute ale anticorpilor împotriva virusului Ebstein Barr comparativ cu populaţia fără scleroză multiplă (Waubant 2011, Pohl 2006). Există o interacțiune complexă între diferite infecții virale din timpul copilăriei și riscul de a dezvolta SM, astfel încât nu se poate preciza cu exactitate dacă infecția cu virus Ebstein Barr predispune la aparitia SM sau daca există o susceptibilitate imunogenetică comună între infecția asimptomatică și MS (Pohl 2009).
Nivelul plasmatic scăzut al vitaminei D și expunerea inadecvată la soare sunt de asemenea factori asociați cu risc crescut pentru SM in general. De obicei SM este mai frecvent întâlnită în zonele temperate unde expunerea la razele ultraviolete este limitată (Mehta 2010). Se știe că ultravioletele induc sinteza vitaminei D la nivelul pielii, intraepitelial. Datorită insuficientei expuneri la soare și modificărilor în stilul de viață hipovitaminoza D este în creștere în țările cu climă temperată. Studii epidemiologice au sugerat că lipsa expunerii la soare și deficitul de vitamină D contribuie la riscul pentru SM în aceste țări.

Vitamina D este implicată în procesul de autoimunitate, forma sa activă 1,25 OH vitamina D3 având rol imunomodulator atât în imunitatea înnascută cât și în cea dobândită (Mowry 2011). Pacienții cu SM au frecvent un nivel scăzut al vitaminei D.

Nivelul vitaminei D poate fi factor de risc sau de protecție pentru SM, alături de numeroși alți factori modulând continuu riscul global pentru SM începând cu perioada de sarcină a mamei până la declanșarea SM la vârstă adultă. Unele studii au arătat o frecvență mai mare a sclerozei multiple la copiii născuți în perioada de primăvară - vară, lipsa aportului matern de vitamină D pe perioada sarcinii în timpul iernii fiind factorul de risc incriminat. Concentrația plasmatică a vitaminei D la tinerii adulți este un important predictor pentru risc de SM independent de locul nașterii și latitudinea locului de rezidență în timpul copilăriei. Practic, interacțiunea acestor multipli factori are loc în perioada dintre concepție și adolescență, ce corespunde perioadei de maturare a sistemului imun și timusului și poate fi legată de natura disimună a bolii.

Nivelul scăzut de vitamină D este asociat cu debutul SM la copii

Un studiu efectuat la pacienții cu SM sau sindrom clinic izolat a arătat ca pacienții cu SM cu debut la vârsta de 18 ani au avut un nivel mic al vitaminei D, de 22,9 ng/ml (Mowry 2010).

Hipovitaminoza D este un factor nu doar de risc pentru debutul SM, ci și un factor care influențează evoluția bolii după declanșarea ei. Deficitul de vitamină D este asociat cu creșterea semnificativă a ratei recăderilor atât la adulți cât și la copiii cu SM sau sindrom clinic izolat (Simpson 2010, Mowry 2010).

Astfel, suplimentarea vitaminei D poate avea efecte imunomodulatoare benefice la pacienții cu SM, dar nu există încă studii clinice suficiente în acest sens. Studiile efectuate până în prezent au arătat că o creștere a nivelului seric al vitaminei D determină reducerea ratei recăderilor atât la adulți cât și la copii cu SM.

La copii, creșterea cu 10 ng/ml determină o scădere a ratei recăderilor cu 34% (Mowry 2010).

La adulți, fiecare creștere cu 20ng/ml a nivelului plasmatic al vitaminei D determină o scădere cu 50-70% a ratei recăderilor, efectul fiind marcat pentru un nivel plasmatic între 26 - 44 ng/mL. Peste acest nivel se obține însă un efect de platou astfel încât nu se recomandă prescrierea unor doze mari de vitamină D peste nivelul fiziologic de 60 ng/mL.

Nivelurile plasmatice relativ mari de vitamină D sunt asociate și cu scăderea numărului leziunilor cerebrale inclusiv a celor active (cu priză de substanță de contrast la examinarea RMN cerebral) sugerând un efect benefic al vitaminei D asupra componentei inflamatorii a bolii (Ascherio 2012). Similar, un alt studiu a arătat că o fiecare creștere a nivelului plasmatic al vitaminei D cu câte 10 ng/ml scade riscul de a dezvolta noi leziuni T2 cu 15% și scade cu 32% riscul de apariție a leziunilor active (Mowry 2012).Creșterea nivelului seric al vitaminei D are impact asupra evoluției bolii chiar și după începerea tratamentului cu medicamente modificatoare ale evoluției bolii (Mowry 2010).

Se recomandă folosirea unor doze moderate pentru corectarea unui nivel insuficient de vitamina D. Studiile efectuate până în prezent au arătat că nivelul seric util pentru obținerea beneficiului maxim al vitaminei D este 75 ng/mL.

Din punct de vedere neurologic nu este utilă depășirea nivelului maxim fiziologic de vitamina D (PierrotDeseilligny et al., 2012, 2013). Sunt necesare însă trialuri clinice randomizate, controlate, privind efectele suplimentării vitaminei D la pacienții cu SM.

Obezitatea

Obezitatea în copilărie este asociată cu risc de debut pentru SM atât în copilărie, cât și mai tarziu în viața adultă (Langer-Gould 2013). Copiii cu obezitate marcată au un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta SM, riscul fiind mai mare la fete. Obezitatea moderată la vârsta de 18 ani dublează riscul pt SM la adulții de sex feminin (Munger 2009).

Obezitatea se apreciază prin indicele de masă corporală (IMC) ce constă în raportul dintre greutatea corporală in kg și înălțimea în metri la pătrat. Un indice mai mare sau egal cu 30 în copilărie și adolescența timpurie este strâns asociat cu risc crescut de a dezvolta SM ulterior în viață (Gianfrancesco 2014, Munger 2013). Riscul este de peste 2 ori mai mare comparativ cu cei cu greutate normală.

Valoarea indicelui de masă corporală la vârsta de 18 ani, dar și în perioada prepubertară /pubertară este asociată cu risc pentru SM (Munger 2009, Munger 2013).

Este importantă cunoașterea factorilor de risc asociați cu dezvoltarea SM la copil dar și la adult. Intervenția timpurie asupra acestora, teoretic, poate influența evoluția ulterioară.

Forme clinice și evoluția

Formele clinice alte SM la copii sunt reprezentate în special de forma cu recăderi și remisiuni (SMRR). Circa 3/4 din cazurile de SM ale copilului sunt forme cu recăderi și remisiuni (98% cazuri - Renoux 2007; 84% - Rugierri; 3/4 cazuri - Ghezzi 2006).

Prin recidivă sau recădere înțelegem un episod de semne neurologice ce durează cel puțin 24 ore și care apar la un interval de minim 30 de zile de la debutul altor semne neurologice anterioare ce au constituit un alt atac. Pacienții prezintă mai multe recăderi sau pusee. Durata de timp dintre două pusee sau recăderi reprezentând remisia variază de la pacient la pacient. În general, la copii al doilea atac sau recădere apare de obicei în primii 2 ani (Renoux 2007), circa 57% din pacienți având al 2 lea atac în primii 5 ani. Recăderea apare mai târziu la pacienții la care primul episod a fost sub vârsta de 10 ani (Mikaeloff 2004).

La pacienții cu SM debutat sub vârsta de 6 ani recăderea este mai precoce, sub 1 an (Ruggieri 1999). Conversia către SM clinic definită este mai lentă la copiii cu SM (Pohl 2007). Semnele clinice ale unei recăderi se remit în majoritatea cazurilor, în circa 64% din cazuri remisia fiind completă (Rugierri 1999).

După mai multe recăderi, în unele cazuri, remisia semnelor este incompletă ceea ce înseamnă că vor persista anumite dificultăți datorită menținerii încă a unor simptome. Numărul recăderilor în timpul unui an reprezintă rata anuală a recăderilor, și reprezintă un element ce permite analiza evoluției bolii și eficiența unui tratament. Rata recăderilor este mai mare în primii ani de boală la copiii cu SM decât la adulți și scade odată cu evoluția bolii (Gorman 2009, Rugierri 1999) și după inițierea tratamentului imunomodulator (Pohl 2005).

Putem vorbi de o formă de "SM benignă" la pacienții cu SM cu recăderi și remisiuni care au un număr mic de recidive cu remisie completă a simptomelor. Nu putem spune însă de la primul puseu care va fi evoluția ulterioară a unui pacient cu SM. Pentru a spune dacă evoluția este una "benignă" sau nu este necesară o anumită perioadă de timp pentru a aprecia gradul afectării clinice.

Forma de SM secundar-progresivă se referă la acele forme in care pacienții nu mai au o remisie completă între recidive si acumulează un grad de afectare neurologică. Rata progresiei către această formă este mai lentă la copii comparativ cu formele adultului (Boiko 2002). Studiile efectuate la copiii cu SM au arătat procente diferite de evoluție către acestă formă. Circa 28% - 53,1% din cazurile de SM la copii care inițial au fost forme cu recăderi și remisiuni devin forme secundar progresive în decurs de cca 16 ani de la debut.

Forma de SM primar-progresivă este rar întâlnită la copii, doar în 2,3 - 2,6% din cazuri și este de obicei asociată cu debutul SM după vârsta de 13 ani (Renoux 2007, Boiko 2002). Este mai frecvent întâlnită după vârsta de 40 ani. În această formă pacienții au de la debut, de la primul episod, semne clinice ce nu se remit și care se agravează în timp, determinând o dizabilitate semnificativă.

ARTICOLE SIMILARE

Tratament

Despre afecțiune

Ce este scleroza multiplă?