Scleroza multiplă

Scleroza multiplă era o boală cu evoluție cronic progresivă, extrem de invalidantă până în urmă cu 25 de ani, când numai corticosteroizii erau utilizați pentru tratarea puseelor. În prezent are un prognostic din ce în ce mai bun sub tratamentele modificatoare ale evoluției bolii și a celor de reconstituire imună, având eficacitate dovedită prin studii clinice numeroase, începând din anul 1995 și până în prezent. Este important a se iniția tratamentul specific cât mai aproape de momentul diagnosticului bolii pentru a reduce dizabilitatea pe termen lung și rata puseelor.

După ce au fost folosite, fără a avea indicație în SM, Ciclofosfamida, Azathioprina, Metotrexatul și Micofenolat mofetil, anul 1995 este anul interferonului beta 1b, 250 mcg (8 milioane UI)/ml administrat subcutanat în doze pornind de la 62,5 mcg o dată la două zile, ajungând treptat în 19 zile la doza uzuală de 250 mcg injectate o data la două zile, indicat fiind pentru formele de scleroză multiplă recurent remisivă (SMRR) cu risc mare (minim 2 pusee în ultimii 2 ani), scleroză multiplă secundar progresivă (SMSP) și mai recent pentru sindromul clinic izolat sever (CIS).

Anii 1997-1998 aduc interferonul beta 1a cu administrare injectabilă intramusculară în doză de 30 mcg o dată/săptămână (sub formă inițială de pulbere pentru injectare, apoi seringă preumplută și actualmente PEN) indicat formelor de SMRR și CIS și un alt tip de interferon beta 1a pentru injectare subcutanată 22 mcg inițial, apoi 44 mcg de 3 ori / săptămână (sub formă de seringă preumplută, autoinjector preumplut sau autoinjector automat monitorizat) indicat formelor de SMRR și CIS.

Anul 2000 este anul introducerii Mitoxantronei injectabile, cu risc cardiac și efecte secundare multiple, rezervată cazurilor severe de boală.

Anul 2001 se remarcă prin introducerea în tratamentul SMRR și al CIS a glatiramer acetatului soluție injectabilă, inițial conținând 20 mg/ml fiind administrată subcutanat zilnic, apoi formula de 40 mg/ml a permis administrarea de 3 ori/săptămână (la minim 48 ore interval) de preferat în aceleași zile (de ex, luni-miercuri-vineri). Este singurul primul tratament aprobat în prezent de FDA (Food and Drug Administration) în forma de 20mg/ml inclus în categoria B, spre a fi folosit și în timpul sarcinii. Conform prospectului este permis și în alăptare, neidentificându-se prezența medicamentului în laptele matern.

În 2006 natalizumabul a adus un plus de speranță cazurilor de SMRR cu grad înalt de activitate (forme foarte active), devenite neresponsive la celelalte tratamente deja existente, fiind administrat în perfuzie intravenoasă 300 mg odată pe lună (cu atentă monitorizare a Ac anti JC virus și a imagisticii cerebrale, datorită riscului mare de dezvoltare a leucoencefalopatiei multifocale progresive - LEMP). Atenție la rebound!

Cum toate aceste medicamente modificatoare de boală sunt injectabile, studiile clinice în anii ce au urmat s-au focalizat pe medicamente cu administrare orală în scopul ameliorării calității vieții pacienților și a creșterii aderenței și a complianței la tratament.

În anul 2011 a fost aprobat de EMA primul medicament cu administrare orală, fingolimod capsule 0,5mg cu administrare 1 data/zi pentru formele de SMRR, forme extrem de active, cu agravare rapidă sau neresponsive la interferoni beta. Și în acest caz se impune monitorizarea atentă a LEMP, a limfopeniei și a efectelor adverse cardiovasculare. Atenție la fenomenele de rebound!

Anul 2013 aduce un nou medicament indicat în SMRR, cu administrare orală și efect de lungă durată, teriflunomida, 1capsulă de 14 mg/zi, necesitând o atentă monitorizare hepatică la inițierea tratamentului, având eficacitate asemănătoare cu cea a interferonului beta 1a cu administrare subcutanată, dar având avantajele unei complianțe mai bune, absenței depresiei ca și efect secundar, existența unui antidot specific care asigură procedura de eliminare accelerată, chiar dacă are timp de înjumătățire lung și asigurând o calitate a vieții superioară.

În același an a fost aprobat și alemtuzumab. Acesta se recomandă pacienților cu SMRR care nu au răspuns la 2 sau 3 tratamente specifice administrate anterior. Este un anticorp monoclonal. Se administrează 12 mg perfuzabil intravenos 5 zile consecutive în primul an și alte 3 zile consecutive în al doilea an.

Peginterferonul beta 1a (IFN B pegylat) a fost și el descoperit: se administrează subcutan 125 micrograme la 14 zile în formele de SMRR și CIS.

Un an mai târziu (2014) dimetilfumaratul, capsule gastrorezistente de 120 mg administrate de 2 ori pe zi la inițierea tratamentului și apoi cele de 240 mg administrate de 2 ori pe zi ca și doză de întreținere, a constituit o altă variantă de tratament a pacienților cu SMRR.

Anul 2016 a imbogățit lista tratamentelor SM cu daclizumab, administrat subcutanat în doză unică de 150mg/ml 1 data pe lună timp de 3 luni, dar care a fost retras de pe piață în anul 2018.

Anul 2017 a mai diversificat lista tratamentelor pentru SMRR foarte activă sau cu răspuns neadecvat la alți modificatori ai evoluției bolii, cu un nou medicament oral, cladribina, cu mecanism de acțiune inovator, fiind prima terapie orală de reconstituire imună selectivă (SIRT) și cu penetranță prin bariera hematoencefalică, având și un mod de administrare facil. Se administrează în doze de 3,5 mg/kg corp oral în priză unică timp de 4-5 zile consecutiv în prima lună, și apoi alte 4-5 zile consecutive în a doua lună de tratament, urmate de 10 luni de pauză și reluarea aceleiași scheme la începutul celui de al doilea an. În perioada liberă de tratament se poate lua în discuție o eventuală sarcină, după 6 luni de la ultima administrare.

În același an s-a aprobat și primul medicament pt SM anticorp monoclonal recombinant umanizat, ocrelizumab, indicat pentru forma de scleroză multiplă primar progresivă (SMPP) incipientă, dar care poate fi folosit și în forma de SMRR cu dovezi de boală activă, cu administrare intravenoasă 300 mg ca și doză inițială, peste 2 săptămâni o nouă perfuzie intravenoasă de 300 mg și apoi 600 mg la 6 luni de la prima injectare, următoarele perfuzii fiind la intervale de 6 luni.

Din cele descrise mai sus, se constată că scleroza multiplă poate fi tratată din ce în ce mai eficient, atât la nivel mondial, cât și în țara noastră, iar în România se face prin programul național de sănătate pentru tratamentul sclerozei multiple, desfășurat în centre universitare cu experiență.

Efectele benefice ale tratamentelor în scleroza multiplă nu constau în vindecarea bolii, atâta timp cât nu sunt etiologice, ci în reducerea puseelor, prevenirea apariției unor noi leziuni demielinizante, încetinirea progresiei dizabilității, încetinirea apariției atrofiei corticale și a declinului cognitiv și menținerea unei calități a vieții satisfăcătoare pentru pacient.

Desigur că nici un tratament nu este lipsit de efecte secundare, cele asociate tratamentului pentru SM putând fi efecte secundare locale, la locul injectării, la nivel cardiovascular sau hepatic, infecții oportuniste sau exotice, malignitate, apariția leucoencefalopatiei multifocale progresive, subțierea părului, boli autoimune etc.

Există de asemenea și riscuri referitoare la progresia nedorită a bolii în cazul întârzierii inițierii tratamentului sau a subtratării pacientului cu medicație neadecvată formei sau a stadiului de boală și evoluției acesteia.

Nu există un algoritm unic de tratament. Alegerea tratamentului e bine să fie personalizată, să fie tratamentul cel mai eficient și cel mai sigur, adecvat formei de boală și dorințelor pacientului. Procedeul de decizie împărtășită crește aderența la tratament, complianța și satisfacția pacientului.

Alegerea tratamentului se va face ținând cont de minimum 5 criterii:

• clinice : istoricul medical al pacientului și tratamentele urmate anterior, rezultatele investigațiilor paraclinice și scorul EDSS (Expanded Disability Status Scale).
• științifice: mecanismul de acțiune, forma de boală, abilitatea medicamentului de a penetra bariera hematoencefalică, aderența la tratament, profilul de siguranță, efectele clinice și radiologice, calitatea vieții pacientului. Știm că sunt medicamente de linia 1 și altele de linia 2, dar nu întotdeauna se poate aplica ad literam ghidul de tratament.
• practice: modul de administrare (oral/injectabil/perfuzabil), frecvența administrării, necesitatea monitorizării clinice, dar mai ales paraclinice impuse de producătorul medicamentului.
• personale: după o informare corectă, obiectivă și completă pacientul ar trebui să poată alege în funcție de preferințe, co-morbidități, tratamente concomitente, vârstă (fertilă), profesie etc
• economice și ale politicilor de sănătate – de disponibilitatea medicamentului