Schizofrenie

Mecanismul de acțiune al acestor medicamente are legătură cu efectele acestora asupra diferitelor substanțe chimice produse și active în creierul uman (așa-numiții neurotransmițători), de exemplu serotonina sau acetilcolina. Cel mai important, însă, este efectul acestor medicamente asupra unui alt neurotransmițător - dopamina.

În același timp, multe efecte adverse ale acestor medicamente sunt legate de asemenea de efectele lor asupra receptorilor dopaminei - acest lucru este valabil în special pentru așa-numitele antipsihotice clasice (neuroleptice clasice).

Dacă simptomele nu indică o ameliorare vizibilă după această perioadă, medicul curant decide de obicei trecerea la alta terapie. În cazul unora dintre medicamente, rezultatul dorit se observă chiar mai târziu - după 2 sau 3 luni de tratament.

Prin urmare, terapia nu trebuie întreruptă niciodată în absența deciziei medicului. Dacă răspunsul la terapia curentă este dezamăgitor, trebuie consultat medicul. Dacă pacientul manifestă reacții adverse semnificative, care nu pot fi controlate cu medicamente de ameliorare, medicațiile pot fi schimbate la orice moment (medicul poate recomanda schimbarea medicatiei in orice moment).

Anterior se utilizau numai antipsihotice tipice, clasice, în timp ce în prezent se preferă în principal medicațiile atipice, datorită siguranței mai mari a acestora și a tratamentului mai confortabil pentru pacient.

Astăzi, toate regulile cunoscute ale tratamentului schizofreniei (așa-numitele standarde de tratament) recomandă tratamentul în stadiile incipiente ale schizofreniei prin utilizarea numai a medicamentelor atipice.

Acest lucru nu este valabil pentru clozapină, care se introduce numai după două tratamente fără succes cu alte medicamente - este o recomandare a medicilor din majoritatea țărilor lumii, inclusiv din România.

Trebuie respectate câteva reguli în alegerea medicamentului pentru tratarea recăderii schizofreniei. Regulile sunt următoarele:

• Dacă pacientul a funcționat bine sub tratamentul cu medicamentul anterior și a încetat să îl mai ia pentru că s-a simțit vindecat, se recomandă de obicei revenirea la medicamentul anterior, cu doza anterioară.
• Dacă pacientul a încetat să ia medicamentul din cauza reacțiilor adverse, în special din cauza simptomelor extrapiramidale severe, persoana poate reveni la medicamentul anterior într-o doză mai redusă, dar eficace în continuare sau poate reveni la doza anterioară împreună cu o medicație adjuvantă, sau se poate încerca schimbarea medicamentului clasic cu un medicament atipic.
• Dacă pacientul nu a respectat instrucțiunile asociate administrării medicației orale, se poate trece la același medicament cu formula cu durată lungă de acțiune (formulare cu eliberare prelungita).
• Dacă a apărut deteriorarea sau simptomatologia în pofida toleranței bune și a dozei corecte, medicul va schimba medicamentul cu un altul cu șanse mai crescute de facilitare a recuperării. În multe cazuri acesta va fi un medicament antipsihotic atipic.

În afară de aceste reguli, este importantă experiența medicului, împreună cu propunerile pacientului pe baza experienței sale cu tratamentul anterior.

În funcție de frecvența administrării dozelor, aceste medicamente pot fi împărțite în următoarele două grupe:

• orale, cu durată scurtă de acțiune - doze zilnice,
• injecții cu acțiune prelungită – doze administrate la intervale de timp mai lungi.

O altă împărțire este asociată cu mecanismul de acțiune. Medicamentele sunt împărțite în două grupe:

• tipice (clasice),
• atipice (a doua generație).

Consultați tabelul de mai jos pentru comparația medicamentelor antipsihotice tipice și atipice.

Până la introducerea primelor medicamente atipice (anii 1970-1990), medicamentele clasice erau utilizate pentru fiecare caz de schizofrenie. În prezent, datorită introducerii multor medicamente atipice care depășesc medicamentele clasice din punct de vedere al efectelor benefice asupra simptomelor de dezorganizare, cognitive, depresive și negative și din cauza riscului mai redus de reacții adverse, în special al așa-numitelor simptome extrapiramidale, frecvența utilizării acestora a scăzut semnificativ.

Antipsihoticele clasice sunt alese de obicei în următoarele situații pe parcursul tratamentului psihozei:

• atunci când un pacient a răspuns bine anterior la aceste medicamente, astfel că nu sunt doar eficace și sigure, ci și acceptate de pacient;
• când un pacient nu este compliant la tratament, întrerupe tratamentul - poate fi recomandată utilizarea medicamentelor cu eliberare prelungită, așa-numitele medicamente depot. Până recent acest lucru era posibil numai la utilizarea medicamentelor clasice - în prezent sunt disponibile și antipsihotice atipice injectabile cu acțiune prelungită.
• atunci când un membru de familie al pacientului a dezvoltat o psihoză și a răspuns bine la antipsihoticele clasice și a răspuns slab la medicamente atipice sau a răspuns cu reacții adverse.

Au fost introduse în anii '70 ai secolului 20 și sunt utilizate din ce în ce mai mult în tratamentul psihozelor, în special în tratarea pacienților după externarea din spital. În prezent, în România se utilizează următoarele medicamente antipsihotice atipice: clozapină, amisulprid, risperidonă, olanzapină, quetiapină, sertindol, aripiprazol, ziprasidonă și paliperidonă. Aceste medicamente diferă în mare parte unul de altul (în special în privința reacțiilor adverse), mai mult decât diferă antipsihoticele clasice între ele.

Acestea apar de obicei după creșterea dozei sau în administrarea pe termen lung. Consultați tabelul de mai jos pentru cele mai frecvente patru tipuri de sindroame extrapiramidale.

La utilizarea medicamentelor clasice mai slabe se pot preconiza, în special la început, scăderi bruște ale tensiunii arteriale maifestate prin amețeală sau chiar episoade leșin. Acestea apar în general la ridicarea în picioare, astfel încât la începerea tratamentului pacienților trebuie să li se măsoare tensiunea arterială în poziție întins și șezând și aceștia trebuie să fie instruiți să se ridice încet la ridicarea din pat și să petreacă mai mult timp (aproximativ un minut) șezând cu picioarele în afara patului.

O altă reacție adversă, care poate fi deranjantă, în special la începutul terapiei, este somnolența excesivă în timpul zilei. Alte reacții adverse ale medicamentelor din această clasă sunt relativ rare, iar medicul trebuie să evalueze dacă acestea apar efectiv într-un anumit caz.

Cu toate acestea la mulți pacienți primesc medicamente tipice - în acest caz en acest caz medicul va lua in considerare urmatoarele aspecte:

• înlocuirea medicamentelor tipice puternice cu o formulare mai ușoară,
• administrarea de medicamente adjuvante, medicamente de corectare,
• reducerea dozei,
• poate fi necesară însă înlocuirea medicamentului tipic cu o formulă atipică.

În același timp, pacientul trebuie să rețină că este foarte important ca medicul să primească informații despre severitatea simptomelor extrapiramidale - în acest fel medicul poate ajusta terapia astfel încât tratamentul să fie eficace și sigur.

În era antipsihoticelor de a doua generație, s-a dovedit că mulți pacienți cu schizofrenie tratați cu aceste medicamente au avut un metabolism afectat al glucozei și al lipidelor, până la apariția sindromului metabolic complet simptomatic, care cuprinde:

• obezitate viscerală- circumferința taliei > 102 cm la bărbați și 88 cm la femei,
• greutate corporală semnificativ crescută, cu indicele de masă corporală (IMC) egal sau mai mare de 25 (IMC este calculat prin împărțirea greutății corporale la pătratul înălțimii exprimat în metri, de ex. atunci când greutatea corporală este de 99 kg și înălțimea corpului - 1,86 m, 99 : 1,852 = 99 : 3,42 = 28,9, adică IMC în acest caz este aproape 29),
• nivel semnificativ crescut al colesterolului „rău” (LDL-C),
• nivel semnificativ crescut al trigliceridelor,
• nivel semnificativ crescut al zahărului din sânge (hiperglicemie),

În mod sigur, la anumiți pacienți, chiar și cei tratați cu medicații antipsihotice cu riscul cel mai crescut de modificări metabolice, pot apărea numai anumite simptome ale sindromului metabolic, însă unii dintre aceștia pot prezenta sindrom metabolic complet simptomatic.

Acest lucru este însă dificil pentru majoritatea oamenilor, atât sănătoși, cât și persoanelor cu schizofrenie. Prin urmare trebuie respectate anumite reguli pentru detectarea precoce a tulburărilor metabolice și alegerea medicamentelor antipsihotice asociate cu un risc mai scăzut de sindrom metabolic. Regulile sunt următoarele:

IMC

• trebuie monitorizat la toți pacienții în tratament cu medicație antipsihotică,
• cântărirea pacientului la fiecare vizită în primele 6 luni de la inițierea terapiei antipsihotice,
• o creștere cu 1,0 a IMC poate reprezenta o indicație pentru schimbarea medicației actuale cu un medicament cu risc mai scăzut de creștere în greutate.

Circumferința taliei

• evaluare la fel ca în cazul IMC;

Diabet zaharat

• evaluarea glicemiei în condiții de repaus alimentar înainte de începerea oricărei terapii antipsihotice,
• trebuie monitorizați pacienții cu risc crescut de apariție a diabetului zaharat (glicemia în condiții de repaus alimentar sau HbA1c) în primele patru luni, iar apoi cel puțin o dată pe an.

Trebuie reținut că riscul cel mai crescut de creștere a greutății corporale, a modificărilor lipidice și al hiperglicemiei, uneori și al apariției diabetului zaharat este asociat cu olanzapina, amisulprid și quetiapina; risperidona, paliperidona, aripiprazolul și sertindolul sunt neutre din punct de vedere al acestor simptome metabolice, în timp ce aripiprazolul și ziprasidona induc cel mai rar tulburări metabolice.